| 急性睾丸扭转误诊2例报告 | | 关键字：报告,扭转,急性,CD,EF,GH,AB,yz,uv,wx, 发布时间：2011-08-21 |
老年甲亢性房颤误诊原因分析
杨鑫森宋红
８３８０００新疆吐鲁番市人民医院
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０
２５．２１６
随着我国步入老龄化国家，老年甲状
腺功能亢进患者逐渐增多。由于老年人
生理功能减退，老年甲亢患者往往因症状
不明显，伴发心律失常房颤者常易被误诊
为冠心病房颤。现回顾性总结我院２００３
—２００８年误诊１Ｉ例，报告如下。
资料与方法
２００３～２００８年收治老年甲亢性房颤
患者ｌｌ例，男６例。女５例，年龄６３—７５
岁，主要症状均有心悸、气短、怕热、多汗、
体秀下降，３例有大便频数。心电图均有
快速房颤及ｓ—Ｔ段异常，超声心动图提
示左窒顺应性降低。均误诊为冠心病，且
治疗效果不佳。误诊时间１个月～２年。
病历资料
患者，女，７０岁。患者２年前感到怕
热、多汗、易激动，体重近１年内下降
４ｋｇ。２年前经常出现心悸、气短、乏力，
查心电图快速房颤（心室率１２３次／分）。
Ｓ—Ｔ段Ⅱ、ｎｌ、ａｖＦ水平下降０．１ｍＶ。在
乡医院按冠心病治疗，病情时轻时秀，至
入院前６天病情加重，心慌须卧床，多汗，
服地高辛０．２５ｍｇ，每日２次，消心痛
ｌＯｍｇ，每日３次，病情无好转，来我院就
诊。查体：体温３７．２０Ｃ，脉搏９７次／分，呼
吸２３次／分，血压１２０／８０ｍｍＨｇ，消瘦、面
色潮红，双眼球不突出，甲状腺无肿大，无
血管杂音，无震颤。心界向左下略扩大，
心音强弱不等，心率１３７次／分，心律绝对
不齐。检验室检查：Ｔ３：５．４ｎｇ／ｎＩｌ，Ｔ４：
１５．３¨ｇ／ｄ，ＴＳＨ＜０．ＯｌｐｌＵ／ｍｌ（正常值
Ｌ：０．８—１．９ｎｇ／ｍｌ，Ｔ４：５．０一１３．Ｏｎ∥ｍｌ，
ＴＳＨ：Ｏ．３５—５．２９ｐＩＵ／ｍ１）心电图快速房
颤（心室率１２３次／分），Ｓ—Ｔ段、Ⅱ、Ⅲ、
ａｖＦ水平下移０．１ｍＶ；超声心动图示
ＥＦ％４５，左室舒张末５４ｍｍ，左室顺应性
下降。故确诊为甲亢性心脏病房颤。给
予甲巯咪唑、普萘洛尔治疗，上述症状明
显好转，房颤转为窦性心律。
讨论
心脏是甲状腺疾病中反映最强烈的
器官，因而心血管症状和体征是甲亢的重
要临床表现…。本组１１例患者年龄较
大，发牛快速型房颤伴有Ｓ—Ｔ段下移，左
室顺应性降低，这是容易误诊为冠心病的
主要原因。冠心病房颤是老年人的常见
病之一，甲亢性心脏病所致的心律失常多
数为房颤，其次为房早。老年人甲亢，临
床上常呈淡漠埠！【２１。多因缺乏典型症状
和体征，尤其是在眼球突出及甲状腺肿大
不明显的情况下，很难想到此病，以致把
老年甲亢性心脏病房颤误诊为冠心病房
颤，影响治疗及预后。因此，对老年人原
因未明的房颤，应仔细询问病史及认真全
面奁体，有可疑征象应进行甲状腺功能的
有关检查，以免延误治疗。
我们认为，甲亢性心脏病房颤有以下
特点与冠心病鉴别：①早期房颤呈阵发
性，如果窦性心律与房颤频繁交替出现，
即使患者无典型甲亢表现，也应作甲状腺
的有关功能检查。②老年甲亢性心脏病
房颤为持续者，虽然患者突眼及甲状腺肿
大不明显，但有怕热、多汗、大便频数、体
重下降等临床表现。心电图上的房颤波
多较粗大，而冠心病房颤心电图常呈ｆ波
或直线形。③甲亢性心脏病房颤时由于
洋地黄制剂的敏感性下降，常规剂虽治疗
无明显效果并常引起中毒，须用足量抗甲
亢药物治疗，甲状腺功能恢复正常后，房
颤心室率可下降１００次／分以下，并恢复
窦性心律。
参考文献
１Ｂｒａｕｎｗａｉｄ，主编（美）．陈灏珠。主译．心脏病
学．２００８，１０：１７１９．
２王占耀，主编．内科学．北京：北京医科大学
出版社，２００２，１１：８８２．
刘溪
３３２６００江西都昌县大港镇卫生院
ｄｄ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０
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病历资料
例１：患者，男，３２岁，农民，已婚。因
左侧睾丸、阴囊疼痛３０小时，疼痛加重伴
恶心呕吐，于２００９年６月２２日上午７：００
入院。６月２１日凌晨１：００，患者在睡眠
中无明显诱因突发左侧睾丸阴囊部疼痛．
无恶心呕吐，不发热。半小时后疼痛加重
并向左侧腹及会阴部放射，伴恶心，呕吐
２次，吐出胃内容物。天亮后，就诊于当
地村ｐ生所，诊断为“急性睾丸附睾炎”。
予抗菌消炎治疗（用药不详）１天，症状不
见好转。后疼痛加剧伴发热，急入本院求
急性睾丸扭转误诊２例报告
治，门诊以“急性睾丸附睾炎”收入住院。
发病前患者无不良饮食，无腹泻，无尿频、
尿急、尿痛，无血尿。ｌ周前有不洁性接
触史，否认外伤及其他病史。入院查体：Ｔ
３７．８０Ｃ，Ｐ８６次／分，Ｒ２２次／分，ＢＰ１３０／
８０ｍｍＨｇ。表情痛苦。五官正常。两肺呼
吸音清晰，心率８６次／分，律齐。腹平坦，
左下腹肌稍紧，无明显压痛及反跳痛。左
腹股沟区压痛明显；右侧腹无压痛，肋下
肝脾未及，肠鸣音正常。双肾区无扣痛。
左侧阴囊红肿，睾丸相对右侧增大、Ｅ移，
触痛明显；提睾反射消失，透光试验阴性；
右侧睾丸正常。尿液分析检验未见异常。
彩色多普勒超声检奁：左侧睾丸４８ｍｍ×
２２ｒａｍＸ２８ｍｍ回声降低，其内未见血流信
号。左侧睾丸上方见一大小为４０ｍｍ×
２６ｍｍ的【ⅡＪ声杂乱区，区内未见明显血流
信号。右侧睾丸大小４３ｍｍ×１８ｍｍ
ｘ
２６ｎｕｎ无异常。提示：左侧睾丸扭转。入
院诊断为：左侧急性睾丸扭转。立即行术
前准备，急诊手术探查。术中见左侧睾丸
成紫黑色，睾丸肿大、变软、无弹性；左鞘
膜腔内少鼍褐色渗液流出；左侧睾丸Ｅ方
长约５ｃｍ的精索呈“麻花”样扭转，变黑
褐色，左侧精索顺时针扭转７２００。遂迅
速逆时针旋转松解左侧扭转精索，用温盐
水纱布湿敷左侧精索及睾丸３０分钟。观
察颜色无变化，针刺睾丸无新鲜样出血，
睾丸动脉无搏动。考虑：睾丸坏死，无保
留价值。切除左侧坏死睾丸，同时固定右
侧睾丸。切除睾丸送病理检查，提示：曲
细精管及周围间质旱缺血性梗死，伴陈旧
性出血。附睾及周围组织片状出血水肿，
机构模糊，部分精索血管内血栓形成。符
合睾丸扭转坏死。术后诊断：左侧睾丸扭
转坏死。术后抗感染治疗，住院１２天痊
愈出院。
例２：患者，男，３岁。左侧阴囊不可
中国社区医师?医学专业２０１０年第２５期（第１２卷总第２５０期）１８９
万方数据
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府仞报告
ＣＨＩＮＥＳＥＣｏ¨ＭｔｌＮＩ什ＯＯＣＴＯＲＳ
利福喷丁致过敏性休克、急性溶血性贫血、多脏器损伤１例
李美月刘菊秀
１３２５０６吉林市新站结核病医院（蛟河）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０
２５．２】８
病历资料
患者，女，６２岁。因问断咳嗽、咳痰、
乏力、盗汗、胸闷、气短２年，加重伴不思
饮食ｆ‘余日，于２００９年３月２１日入院。
该患于２年前开始咳嗽、咳痰、乏力、盗
汗、胸闷、气短，话动后加重，到当地结防
所经拍胸片检杏诊断“肺结核”，给予
ＨＲＥＺ方案口服治疗８个月，症状好转自
行停药。１年前病人再次出现咳嗽、咳痰
等症状，自认为“肺结核”病复发，自行在
药店购买“异烟肼、利福平”口服。但服
药后自觉不适、发冷，故停止服药。近１０
天病人上述症状加莺，伴不思饮食，为求
进一步诊治，来我院住院治疗。体检：消
瘦、贫血貌，睑结膜及口唇苍白，胸廓无畸
形，右肺上语颤增强，叩驻浊旨，呼吸音减
弱，双肺可闻及广泛的干湿性哕音，心前
区无隆起，心率１０４次／分，未闻及心脏杂
音，痰杏抗酸分支杆菌阳性。血细胞分
析：ＷＢＣ９．４Ｘ１０９／Ｌ、Ｈｂ１０９ｌｇ／Ｌ、ＰＩＪ２９８
×１０’／Ｌ。ＣＴ示两肺继发性肺结核伴空
洞并右肺上叶毁损、肺气肿、右侧局限性
胸膜肥厚伴钙化。心电图示窦性心动过
速、不正常心电图。Ｂ超示胆囊壁毛糙欠
光滑。既往冠心病、贫血、胃炎病史多年，
无药物及食物过敏史。入院诊断为继发
性肺结核痰菌阳性复治、肺内感染、继发
贫血。治疗方案为异烟肼、吡嚷酰胺、乙
胺丁醇、左氧氟沙星、利福喷ｒ。于３月
２５口７：３０Ｉ－１服利福喷丁６００ｒａｇ后约ｌ
小时，该患出现胸闷、气短、呼吸困难、发
热、寒颤，但无腰背部及四肢酸痛，考虑利
福喷丁过敏。立即给予抗过敏治疗：静注
地塞米松、葡萄糖酸钙、氨茶碱、维生素Ｃ
等，９：３０呼吸Ⅲ难改善，其他症状消失，
仍无腰背部疼痛及叩击痛，四肢尤酸痛。
心电监护示血压１１０／７０ｍｍＨｇ、呼吸２１
次／分，体温３７．１℃。于１０：００心电监护
示血压为７５／５０ｍｍＨｇ，考虑出现过敏性
休克。立即予肾ｆ：腺素肌注，并予补液、
升压药、激素、吸氧等治疗，血压渐恢复至
９０—１２０／６０—８５ｍｍＨｇ。其他生命体征均
在正常范嗣。无』￡他不适及阳性体征，病
人处在输液中。于１９：００患者排ｆｆ｛２００ｍｌ
咖啡色尿液，考虑发生溶血，提检尿液分
析ＢＬＤ＋３、ＰＲＯ＋２、沉渣ＲＢＣ３～５Ⅳ
高倍镜视野，肾功能示ＢＵＮ１１．３ｍｍｏｌ／Ｌ、
ＣＲＥ２０８ｍｍｏｌ／Ｌ，血细胞分析ＷＢＣ３０．３
×１０９／Ｌ、中性９１．２％、ＲＢＣ２．５×１０”／Ｌ、
ＨＢ８３∥Ｌ，肝功示ＡＳＴ１９３Ｕ／Ｌ，血凝四项
复包块伴疼痛１小时入院。患儿１小时
用丁字带将阴囊支持固定１周，出院。
前因左阴囊出现包块疼痛，就诊于当地村
卫生所，诊断为“左侧嵌顿性斜疝”，行手讨论
法复位，未果，转来奉院。发病以来，患儿
睾丸扭转病因可能与睾丸系膜过长
躁动不安，啼哭不止。恶心，呕吐１次，吐
或缺如、睾丸活动度大，鞘膜壁层在精索
出胃内容物，不发热。无腹泻，无尿频、尿
的上点过高有关。此外，打球、跑步、性交
急、尿痛。否认外伤及其他病史。入院查
等激烈运动也是诱阂之一。睡眠中发病
体：Ｔ３７．２℃，Ｐ９０次／分，Ｒ２４次／分。神
可能由于迷走神经兴奋增高，提睾肌随阴
志清楚，啼哭躁动，杏体不合作。五官端
茎勃起而收缩增加使之发牛扭转。另外，
正，耳鼻无异常分泌物，咽不红，扁桃体不
由于睡眠中姿势不断改变，两腿经常挤压
肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及于二湿哕
睾丸，使之位置改变也应为诱因。
因。心律９０次／分，律齐，未闻及病理性
一般认为睾丸扭转町发生于任何年
杂音。腹稍隆，柔软，无明显压痛，肠鸣音
龄，好发于青少年。因此，任何青少年阴
正常。左侧阴囊皮肤红肿，睾丸增大，触
囊急症都应考虑为睾丸扭转，除非证明为
痛明显，不能还纳腹腔。令其平卧后，将
其他疾病。这样可以减少此病在少年儿
睾丸向卜抬举，睾丸疼痛加剧。左腹股沟
童中的误诊。
区住痛明显，左阴囊透光试验阴性。右侧
医牛必须详细追问病史，结合体征认
正常。血常规检查正常，尿常规ｆＩ：常。彩
真分析病情，不能被一蝗表面病史、症状、
色多普勒血流显像检查提示：左侧睾丸血体征所误导，从而导致误诊。例１因为１
流减少。初步诊断为：左侧急性睾丸扭
周前有过不沽性接触史，医生就缺乏思考
转。行急诊手术探奁治疗。术中见左侧地将其误诊为“急性睾丸附睾炎”，从而
睾丸增大水肿，呈紫红色，精索顺时针扭延误治疗。例２医生仅凭其不可复性阴
转３６０度。复位后，用利多卡因精索封囊包块和透光试验阴性，就误诊为“小儿
闭，热盐水湿敷１０分钟，睾丸颜色变为红嵌顿疝”，教训深刻。
润，睾丸存活。行双侧睾丸同定术。术后常规行彩色多普勒检查，有助于提高
报胛２８．４秒，其他各项均延长，血气分
析：ｐＨ７．２５８、ＢＥ一１４．９ｍｍｏｌ／Ｌ。立即院
内会诊，根据病史、症状、体征，补充诊断
为过敏性休克、急性溶血性贫血、多脏器
功能损伤。立即停用所自．的抗结核药物，
继续足茸应用激素（氧化考的松２００ｒａｇ。
每日１次静滴）、补液、升压、纠ＪＦ肝肾功
能、可小量多次输血、持续低流跫吸氧、心
电监护、支持对症营养治疗。经积极的抗
过敏、抗休克、纠正脏器功能损伤，病人于
治疗２０天后血压保持在９０—１２０／６０—
９０ｍｍＨｇ．ＲＢＣ３．０×１０“／Ｌ，Ｈｂ８８ｒｎｍｏｌ／
Ｌ，ＢＵＮ８．０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＢＥ１２０ｍｍｏｌ／Ｌ，肝功
ＡＳＴ４８Ｕ／Ｌ，血凝阳项基本正常、病人自觉
症状改善，无明显不适，要求办理出院。
讨论
本例由利祸喷丁所致的过敏性休克、
溶血性贫血及多脏器损害实属罕见，发生
机制尚不能明确阐述，是一种混合性过敏
反应，既有速发型表现，又有细胞毒型表
现。此报告让我们对利福喷丁不得不有
新的认识，利福喷丁的高效低毒不是绝对
的。因此提醒广大的医务Ｔ作者，在临床
工作中，对利福喷丁的使用要慎重，如果
服用利福平彳ｆ不适症状者，最好不再使用
利福喷丁，必须使用者，从小剂量开始，也
许能避免此现象的发生。
诊断准确率。睾丸内血流信号消失和减
弱是睾丸扭转的可靠指标。但多数基层
医疗单位尤其是村卫生所，只能凭病史及
查体诊断，因此误诊率较高。本组２例患
者都在村卫生所被误诊。故在基层医疗
单位应加强专业培训，提高对本病的认
识，如发现阴囊疼痛肿大要想到有睾丸扭
转的可能，及时会诊及转诊。
及时诊断，尽快手术复位是治疗睾丸
扭转挽救睾丸的关键。有资料表明，发病
６小时内手术，９０％的睾丸可以存活；２４
小时后手术，睾丸切除率达９０％。例１
由于确诊时间过长，达３０小时，不能及时
手术，致使睾丸坏死。而例２确诊及手术
时间较短，为１小时，睾丸存活。两者对
比鲜明，结果截然不同。
睾丸扭转角度也关系着睾丸的存活
率。一般认为，扭转大于３６０。的睾丸切
除率高。例１睾丸扭转７２０。，睾丸坏死切
除。例２睾丸扭转３６０。，睾丸存活。
提高认识，认真分析病情，尽可能行
彩超检查睾丸血流信息，是明确诊断睾丸
扭转而减少误诊的最好办法；及早手术探
查，甚至适当扩大手术指征更是减少睾丸坏
死的发生、成功治疗睾丸扭转的有效措施。
１９０中国社区医师?医学专业２０１０年第２５期（第１２卷总第２５０１１ｔ）
万方数据
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